病院のご案内2023.8.23 [水] UP / 2023.8.23 [水] 更新

薬品情報登録の誤りによる医薬品の誤処方について

　当院において、処方せんの記載情報に関する薬品マスタの登録を誤っていたことにより、患者様に誤った院外処方せんを交付し、医師の処方と異なる医薬品が処方される事案が発生しました。

　患者様並びにご家族の皆様をはじめ、当院に関係する皆様には大変ご迷惑をおかけすることとなり深くお詫び申し上げますとともに、当院一丸となって再発を防止し、信頼の回復に努めてまいります。

　概要及び再発防止の取組につきましては以下の通りです。

１．概要

　令和５年４月27日に薬剤部門で電子カルテシステムの薬品マスタの変更登録を行った際に、「サワシリンカプセル250」の院外処方せん印字項目に「バクトラミン配合錠」の印字項目を登録していました。

　このため、５月２日から23日にかけて当院を受診された９名の患者様に対して、医師が「サワシリンカプセル250」を処方した際に院外処方せんに「バクトラミン配合錠」が記載されて患者様に交付され、処方されました。

　５月26日に、外来診察中の医師から、患者様に処方した医薬品と院外処方せんに印字された医薬品が異なる旨の連絡が薬剤部門にあり、誤りが判明しました。

　連絡を受け、ただちに調査を行ったところ、薬品マスタの登録誤り及び９名の患者様に誤った院外処方せんを交付していることが、同日中に確認されました。

　対象となる患者様全員に対して医師または薬剤師から連絡を行い、事案の内容及び起こりうる副作用を説明するとともに謝罪いたしました。

患者様９名に問診または再診時の検査を実施し、健康被害がないことを確認しました。

２． 再発防止について

　今回の事案を受けて、再発防止策として薬品マスタ登録のマニュアルを改定し、手順を見直すとともに、院内の医療安全管理委員会に報告するとともに、その実施状況を医療安全部門がチェックすることとしました。